가족 대상의 실천방법
1 가족치료
- 변화와 발전을 북돋우기 위해 가족 혹은 부부와 함께 진행하는 심리치료의 한 가지로 가족체계치료라고도 함
- 문제의 근원이 개인의 문제이던 가족의 문제이던 상관없이 가족이 해결과정에 포함될 때 치료에 도움이 된다고 봄
- 한 개인의 심리적 문제와 어려움을 그 개인이 속한 가족 구성원들과의 역동과 생활체제를 평가함으로써 해결하려는 상담 및 치료기법 [나무위키]
- 가족 구성원 간의 관계구조와 상호작용을 변화시켜 대인관계 기술과 적응능력을 향상시킴으로써 개인과 가족이 건강하고 기능적인 생활을 하도록 전문적인 도움을 주는 활동 [네이버 지식백과]
1)정신보건과 가족치료
∙ 가족치료는 초창기 정신분석학자와 인류학자등이 조현병 환자의 가족을 연구하는 과정에서 개발됨.
[정신장애인 가족에 대한 관점의 변화]
| 관점 | 정신장애의 원인 | 정신장애에 대한 개념 | 가족에 대한 개념 |
| 병리적 관점 (Lidz, Bowen, Bateson, Wynn과 Singer, Haley와 Madanes) |
가족의 역기능적 상호작용의 결과이므로 정신분석학적 혹은 가족 치료적 접근의 필요성이 제기 | 병리적 가족의 희생자이거나 잘못 양육되어 일탈적이고 역기능적인 행동을 보이는 사람 | 정신장애의 원인으로 일탈행동과 증상에 대한 책임을 지며 증상치료를 위해 정신장애인과 분리되어야 할 존재 |
| 반응적 관점 (체계이론, 스트레스 취약성이론, 감정표출 이론) |
정신장애는 생물학적 원인(신경전달물질, 유전적 요인, 뇌의 장애 등) 에 의한 하나의 질병 | 환자이므로 약물치료가 우선적으로 시행 되어야 하고 사회적 지지가 필요한 사람 | 가족의 정상적이지 못한 상호작용은 만성적 장애를 보호하는 부담과 대처에서 나오는 정상적 반응. 그러나 정신장애에 대한 가족의 잘못된 대처가 재발의 원인 |
| 파트너십 관점 (임파워먼트 모델) |
정신장애는 생물학적 원인에 의해 발병되었지만 지속적인 지지와 재활로 손상된 기능의 회복가능 | 심리사회적 재활, 자조집단, 직업기술, 일상생활기술, 교육, 권리옹호 등이 필요한 장애인 | 재활과정의 동반자이고 중요한 치료자원이며 치료자와 정보를 공유하고 협력해야하는 파트너 |
출처 : Riebschleger(2001). “Mental health professional’s social constructions of families of people with serious mental illness”
[Bateson]는 조현병 환자의 가족에 대한 연구과정에서 이들 가족이 사용하는 특이한 의사소통 방식을 발견 (가족간 의사소통에 초점둠)
- 이중구속(Double Bind) : 언어적 표현과 비언어적 표현이 상호모순되는 두 가지 메세지를 동시에 전하는 것. 어떠한 반응을 하더라도 만족한 반응을 할 수 없는 모순에 빠지게 됨
[Lidz]는 부모의 결혼부조화에서 발생하는 긴장으로 조현병이 발생한다고 봄
- 결혼분열 (Marital Schism) : 결혼관계에서 배우자가 서로 성격적 문제로 인해 다른 사람의 욕구는 고려하지 않은 채 자신의 욕구만 고집하여 만성적인 불균형이 존재하는 것
- 결혼왜곡 (Marital Skew) : 상대적으로 결혼분열보다 균형적으로 보이고 심각한 갈등이 없는 것 처럼 보이지만 사실은 한 사람이 상대방의 괴팍함이나 일탈적 태도에 일방적으로 복종하여 이루어지는 것
∙ 가족치료 초창기에 환자의 개념을 희생양(Scapegoat) 혹은 확인된 환자(Identified Patient)으로 칭하고 환자자신보다는 그를 둘러싼 가족체계와의 관계 속에서 그 원인과 해결방법을 찾음
주요개념과 기법들은 정신보건영역을 넘어 일반가정이 가진 모든 영역의 문제를 위해서 효과적으로 사용되고 있음
∙ 체계이론 : 가족을 정신장애와 정신장애인에 반응하는 체계로 보고, 그들의 보호부담, 대처, 역할 등을 이해할 수 있도록 도움. 병적 증상에 의해 가족체계가 심각한 영향을 받을 수밖에 없다고 봄.
가족들은 더 이상 정신장애의 원인이 아닌 정신장애인과 운명을 같이 하는 희생자로 여겨지게 됨 (사회적 편견, 차별 존재)
(부정적 측면/병리적 관점 : 정신병적 증상이 가족의 욕구에서 출발 증상을 가족체계의 항상성 유지를 위한 자구책으로 봄)
∙ 스트레스 취약성이론(병적소인-스트레스 이론) : 유전적 취약성+심리사회적 스트레스=문제
출처 : 손정락(2000), 현대임상심리학
∙ 권한부여모델(임파워먼트 모델) : 능력과 강점에 초점을 두고 가족을 파트너십으로 보는 관점.
가족에게 권한을 부여하고 그들의 능력을 향상시키는 것을 목표로 함.
- 치료보다 성장을 지향, 자기효율성 높일 수 있도록 도와 가족의 기능 강화
- 도움을 구하고 주는 자의 관계에서 공동책임을 전제로 하는 협력적 파트너 관계로 규정
- 가족이 가지고 있는 자연스러운 지지망 최대한 활용
2)이론
체계이론과 인공두뇌학에 기반하고 시간이 흐르면서 행동치료, 인지심리치료에 영향을 받음
가장 최근의 발전은 여성학적, 포스트모던적, 이야기치료, 정신역동 그리고 애착이론 등과의 연결을 시도
3)주요모델
_전통적 가족치료 정신분석적 가족치료, 세대 간 가족치료, 경험적 가족치료, 전략적 가족치료, 구조적 가족치료, 해결중심 가족치료
자신의 기호와 ct의 욕구에 따라 다양한 모델의 기술을 사용하여 ‘절충적’인 실천을 하는 것을 추천
| 가족치료 모델 |
주요개념 | 치료목표 | 적용대상 |
| 정신분석적 가족치료 |
내적대상, 대상관계의 내재화, 자아 정체성 등 | 대상관계분석을 통한 이해, 통찰과 성장을 촉진시키는 것 | 부부 |
| 세대간 가족치료 |
자아분화, 삼각관계 등 | 가족원의 분화, 불안수준의 감소, 원가족과의 정서적 관계 형성 | 확대가족과 갈등이 있거나 단절된 가족부부 |
| 경험적 가족치료 |
수평적 의사소통, 개방체계 등 | 자아실현, 개인의 통합, 선택의 자유 등을 통한 가족의 성장 | 확대가족 문제 등 |
| 전략적 가족치료 |
역설, 전략 | 문제의 이해가 아닌 증상을 해결하는 것 | 야뇨증, 수면장애, 우울증 등 |
| 구조적 가족치료 |
가족구조, 하위체계, 경계선 등 | 가족을 재구조화 하는 것 | 빈곤가족, 거식증, 약물남용 가족 등 |
| 해결중심 가족치료 |
강점, 자원, 과제, 질문 (예외, 기적, 척도 등) |
가족의 강점, 긍정적인 것과 성공적인 것에 초점을 둠 | 알코올 가족 등 |
출처 : 김정진(2008) 일부수정
4)주요기법
다양한 기법 중 대표적으로 소개되는 이미지기법, 사회측정기법, 구조적 기법, 행동주의기법, 역설기법 등이 있음.
(1)환상과 이미지 기법
- 초기회상 : Adler가 개발한 투사적 기법으로 인간의 지각은 주관적이고 선택적이며 거대한 기억의 창고를 가지고 있다고 전제함. 회상되는 초기기억은 현재 순간의 ct에게도 중요한 관계가 있고, ct가 어떤 사건을 기술하는 방식을 통해 개인이 선호하는 감각양식과 같은 생활스타일이 부각되게 된다는 것
한 개인의 삶에 대한 진정한 태도는 초기기억의 회상된 경험을 통해 알 수 있으며 보편적인 어린 시절의 일상적인 이야기와 달리 특정한 사건이 구체적으로 개인의 삶에 영향을 미친 사건들임. 한 개인의 초기회상은 단순히 사건에 대한 반응으로 기능하는 것이 아니라 목적 지향적이고 감정적으로 안정화되는 방향으로 현재의 움직임을 정당화 하고 타당화함.
ex) 특정 대상에 대한 최초의 기억, 느낌 등을 회상하게 하고 최근 그 대상과 연결된 기억, 느낌등을 비교하게 하여 그 차이를 분명하게 기술하도록 하고 자신이 중요하게 여기는 감각적 패턴을 포함한 생활스타일을 각각 상대방에게 알리고 지지를 끌어내도록 하는 기술
(2)사회 계량적 기법
- 가족조각기법 : 사람들이 물체를 정렬 혹은 배치시키는 방법. 한 시점의 가족의 정서적 관계를 신체적으로 상징화하는 기술(경험적 가족치료)
ex) 각 구성원들이 돌아가면서 가족의 다른 구성원들을 배치한 후 그들의 자세와 공간적인 관계 속에서의 행동과 느낌을 기술하도록 함. 기술된 내용에 대한 가족원들의 이해수준을 확인하고 이를 기반으로 바람직하다고 생각되는 가족의 형태로 재조각하도록 요청. 재조각된 초상을 기초로 이후 가족이 변화해야할 내용을 구체적인 행동과 계획으로 정리하고 이를 과제화 함.
+ 가계도, 생태도
(3)구조적 기법 : 교류기법
- 교류기법
1교류를 만들어 내는 기법 - 구조화, 실연, 과제주기
2교류를 통한 합류기법 - 유지(의도적 지지), 추적(체계에 순응), 모방(언어적,비언어적 행동)
3교류를 통한 재구조화 기법 - 체계의 재편성, 증상의 초점화, 구조의 수정, 가족지도
- 재구성(Reframing) : 인간의 모든 행동은 부정적인 면과 긍정적인 면이 동시에 존재하므로 있는 그대로 수용하거나, 부정적인 면에 긍정적인 해석을 부여하는 기술
ex) 약물남용 문제로 정신과 찾은 청소년의 어머니가 “아들이 심각한 정신적인 문제가 있습니다.”라고 말할 때 치료자가 “아드님이 정신적으로 문제가 있는 것이 아니라 오래된 나쁜 습관을 가지고 있습니다.” 라고 말해줌으로써 어머니의 아들의 행동에 대한 관점을 바꿔주는 기법
- 재명명(Relaveling) : 재구성에 비해 더욱 구체적이고 적극적으로 긍정적인 면을 강조하는 기술
ex) 인지행동치료자 백은 ‘저바보’, ‘멍청이’ 등의 대명사를 ‘노력하고 있는 영수’, ‘노래를 잘하는 둘째딸’등으로 재명명함으로써 상대방에 대한 자신의 사고와 관점을 변화시켜 좋은 관계를 유지할 수 있다고 함
+ 경계만들기, 가족오찬 등
(4)행동주의 기법 : 부부회의와 가족회의
- 부부회의와 가족회의 : 부부나 가족이 규칙적으로 모임을 갖거나 회의를 하도록 하는 기술로 대화를 증진시키기 위해 고안된 기법 그 시간만은 상대방을 방해하지 않고 철저하게 경청하도록 지시함
(5)역설기법 : 증상처방, 반대편과의 합류
- 증상처방 : 전략적 가족치료 Haley가 주로 사용한 기법으로 가족들이 치료자의 과업주기 내용에 저항하도록 유도함으로써 변화를 일으키는 독특한 기법. ct의 자발적 증상을 비자발적으로 만드는 것. 고도의 조작능력과 숙련성이 요구되는 기법. 치료자가 변화하지 말 것을 요구하면 결국은 가족이 변화하게 될 수밖에 없다는 것
ex)야뇨증이 있는 아동에게 일주일간 반드시 밤에 침대에서 오줌을 싸야하는 과제를 줌, 부모에게는 일주간 그 침대를 갈아주어야 한다는 과정을 주는 것
- 반대편과의 합류 : 역설기법의 하나로 목표는 가족이 ct의 적대적 입장을 수용함으로써 더 이상 가족에게 대항하지 않도록 처방하는 기술
(6)해결중심단기치료기법 : 질문기법, 메세지
- 질문기법 : 첫 면담 이전의 변화에 대한 질문, 예외질문, 기적질문, 척도질문, 대처질문, 관계성질문, ‘무엇이 좋아졌습니까?’에 대한 질문
- 메세지 : 일방경 뒤에서 가족 상담을 관찰한 타 전문가나 슈퍼바이저가 매 상담의 종료 전 상담가를 따로 불러 그들의 메세지를 ct나 가족에게 전달하는 방식 교육적 기능, 정상화 기능, 새로운 의미로서의 기능, 과제로서의 기능을 하며 ct가 원하는 것과 할 수 있는 것 중에서 적절한 것을 선택해서 사용할 수도 있음.
2 가족교육
가족은 가족구성원의 질병과 건강에 중요한 영향을 미치는 일차적 단위로, 가족 내에 환자가 발생하면 가족은 의학적 처방의 수행을 포함한 환자간호 역할을 담당하게 됨은 물론 가족생활도 크게 영향을 받게 됨.
장기적인 관찰과 돌봄을 필요로 하는 만성질환의 진행과정은 예후를 예측하기 어렵기 때문에 가족들은 불확실성, 불안, 우울, 상실감 등을 느끼게 되고, 인력, 재정 및 헌신에 대한 과다한 요구로 인해 신체, 심리, 경제적으로 고갈되어 부담감, 위기감 또는 사회적 고립감을 경험하게 되면,
결과적으로 가족구조의 변화와 역할 혼란을 야기하고 만성질환자를 돌보는 가족의 삶의 질에 부정적 결과를 초래하게 됨
우리나라는 가족주의 가치가 지배적이고 가족 간의 유대관계가 밀접하며, 대부분의 의료기관에서는 가족구성원이 상주하면서 간호하는 것이 당연시 되어 있는 등 가족구성원의 질병에 대한 책임을 사회보다는 가족에게 위임하는 실정이며 이로 인해 가족들의 신체적 정신적 부담은 더욱 가중되고 가족의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기회는 상대적으로 낮아지고 있음.
1) 정신장애인 가족의 특성
정신질환자 가족의 68.8%가 환자로부터 영향을 받음
이는 가족구성원의 불안을 야기하고 이 때문에 정신질환자의 회복과정에 부정적인 영향을 끼치는 악순환이 반복되는 등 가족구성원은 정신질환자의 치료와 회복과정에서 떼어서 생각할 수 없을 정도로 연결되어 있는 중요한 체계임
(1) 가족이 경험하게 되는 부정적 영향의 근거
① 정신질환은 원인이 불명확한 경우가 대부분이다.
② 정신질환은 일단 발생하면 장기적인 치료와 재활단계가 요청된다.
③ 장기치료와 장기재활로 인해 경제적인 부담이 크다.
④ 죄의식, 혼돈감, 책임감 등으로 인한 심리적 부담을 갖게 된다.
⑤ 낙인, 수치심, 경제적 박탈감 등으로 인한 사회적 압박감을 경험한다.
(2) 정신장애에 대한 가족의 반응
처음에는 이상을 감지하면 당황하지만, 대부분 스트레스나 성장기의 반항정도로 축소하려함. 하지만 이상한 행동이나 사고장애가 지속되어 공식적 진단 받게 되면 비난, 분노, 죄책감 등의 혼란스러운 감정에 휩싸이고 이런 과정을 거쳐 정신장애의 존재를 수용하게 되면 가족관계를 새롭게 정립하고 현실을 수용하며 치료적 협조를 통해 적응적 대처를 학습하게 됨.
①변화를 무시하는 단계
②첫 번째 충격 단계
③난국의 단계
④의미부여의 단계
⑤공식적 환자 단계
⑥원인규명 단계
⑦치료탐색 단계
⑧회복에 대한 낙관주의를 포기하는 단계
⑨꿈을 포기하는 단계
⑩정보수집의 단계
출처 : Takelsen(1987), 김길중, 김철권(1993)
∙ 정신질환자 발생에 대한 가족의 심리적 반응
-1단계: 충격으로 인한 정서적 무감각, 질병에 대한 부정과 저항으로 반응
-2단계: 불안과 공포심을 일으킴
-3단계: 환자에 대한 죄의식과 책임감을 느끼게 됨
-4단계: 이로 인한 분노로 치료자에게 저항하거나 부적절한 요구를 함
-5단계: 슬픔과 우울감에 빠짐
-6단계: 수용단계로 잃었던 균형을 되찾음(이옥선, 2008)
(3) 발병 이후 정신질환자에 대해 가족이 염려하는 일반적 내용
① 환자의 난폭한 행동으로 인한 자신과 가족에게 실질적인 위험발생
② 환자치료에 관한 이견을 포함한 가족구성원 간의 갈등, 가족구조의 파괴, 다른 자녀의 학업, 사회생활, 결혼의 부정적 영향에 대한 염려와 다른 구성원들에 대한 소홀함에 대한 걱정 등
③ 치료를 위한 경제적 부담, 환자의 경제력 상실에 대한 걱정과 부모 사망 후 환자의 보호에 관한 문제 등
④ 환자를 돌보기 위해 다른 일을 할 수 없는 점, 발병과 재발을 책임져야 한다는 부담감, 환자와 질환에 대한 무지 등
⑤ 환자의 병원적응 여부, 약의 부작용에 관한 정보부족, 재활대책 등에 대한 정보부족 등
⑥ 수치심과 낙인 등으로 타인에게 알려질까 두려워하는 마음
⑦ 이웃에 피해를 주거나, 질환에 대해 이해하지 못하는 이웃의 항의 등
2) 가족교육 프로그램
(1) 가족교육 프로그램의 목적
첫째, 가족에게 질환에 대한 정확한 이해를 돕기 위한 지식과 정보를 전달하는 것
둘째, 환자발생에 대한 죄책감을 감소시키는 것
셋째, 질환에 대한 가족들의 태도를 변화시키는 것
넷째, 비슷한 입장의 타 가족들과의 문제공유를 통한 심리적 지지망을 형성하여 치료진과 환자, 가족 간보다 원활한 협력체계를 구축하는 것
다섯째, 가족의 긍정적 기능을 개발, 강화시켜 환자의 재활과정에서 일차적 보호제공자로서의 효과적인 역할수행을 하도록 돕는 것(이영호, 1998)
(2) 가족교육 프로그램의 구성요소
가족교육의 내용, 기간, 장소 등은 일정하지 않음
└ 입원 시 병원, 지역사회 거주 시 사회복귀시설 혹은 정신보건센터, 가족협회 등에서 실시
무엇보다 우선적으로 고려되어져야 할 내용은 환자와 환가가족의 특성에 대한 이해를 기반하고 있어야 하며 1회성으로 이루어지는 교육은 지양되야하고 이를 위해 가족협회의 기능은 매우 중요하며 지속적인 가족교육을 주관하는 것이 바람직
이 경우 정신장애인에 대한 정부와 사회정책에 대한 쟁점, 치료와 재활을 위한 유용한 서비스와 기관의 자원망 등에 관한 경신된 정보와 옹호를 위한 체계적인 힘의 결집 등도 이루어질 수 있을 것 가족교육 시 또 염두에 두어야 할 내용은 개인적인 정보유출이나 비밀보장에 유의해야 하며, 지속적인 모임참여가 강조되어야 함
(3) 가족교육 프로그램 담당자
가족교육은 기본적으로 팀활동으로 이루어져야 함. 가족교육은 개별, 소집단, 대집단, 기관중심 혹은 공개강연의 형식 등 다양한 형태로 이루어지고 있고, 어떤 전문직이 가족교육자로서 적합한지에 대한 합의는 이루어져 있지 않은 상태
일반적인 합의가 이루어 진 내용은 팀활동으로 이루어지는 것이 바람직하다는 정도 병원세팅에서 이루어지는 가족교육의 경우 질환과 치료에 주 초점이 맞추어져 있으므로 정신의학자를 반드시 포함한 가족교육이 이루어져야 할 것이고, 지역사회의 경우 지역사회에서의 유지 및 재활이 가족교육의 주 초점이될 것이므로 이에 따라 정신보건전문요원과 가족과 직업재활 전문가 등이 포함된 가족교육 프로그램을 구성하는 것이 좋음
(4) 가족교육 프로그램의 효과
첫째, 재발률의 감소
둘째, 가족의 높은 감정표현(High Expressed Emotion : 행동보다 인격을 향한 비판, 공공연한 적대감, 지나친 간섭)의 감소
셋째, 효과적인 가족대처방식의 습득
넷째, 질환에 대한 지식획득, 주관적인 스트레스 감소, 환자에 대한 두려움 감소
다섯째, 환자 증상 및 기능상태의 호전
여섯째, 환자의 재활과정동안 안정된 지지체계로서의 기능 유지(김철권, 1996)
(5) 효과적인 가족대처방법
① 가족대처의 원칙
첫째, 치료와 재활과정에 가족 전체가 참여하는 것이 중요. 치료는 일부가족의 몫이 아니고, 가족 모두가 참여해야 하고, 특히 부부사이의 원만한 관계가 중요 형제나 자매 역시 치료를 위해 매우 중요하며 그들의 의견이 잘 반영되도록 해야 함
둘째, 전문가들과 함께 팀을 이루는 것이 중요 가족은 문제의 당사자들로서 문제를 객관적으로 보는데 제한적이어서 일정한 거리를 두고 객관적으로 관찰하는 사람과 치료자의 의견에 귀를 기울일 필요가 있음
셋째, 치료팀 내의 전문가로서 기능하는 것이 중요 양성증상의 소멸 후 치료는 본격적으로 시작된다는 사실을 인식하고 음성증상의 심각성을 파악해야할 필요가 있음
넷째, 정신질환자에 대한 이해와 공감이 동시에 이루어지는 것이 중요
다섯째, 현실적인 기대와 계획을 세우는 것이 중요
∙ 조현병 환자의 경우 70~80%는 평생 어느 정도의 증상은 안고 살아가게 된다는 사실을 기반으로 장기적인 계획도 동시에 수립하는 것이 중요 일정수준의 장애에 기반을 둔 재활계획을 수립하는 것이 중요(이옥선, 2008)
② 증상(난폭행동)에 대한 가족대처 방법의 예
난폭한 행동의 원인은 자존감이 낮고, 충동조절 능력이 상대적으로 약하기 때문 이 같은 행동은 대개의 경우 망상, 환청 등의 증상에 대한 자기 방어적 표현이며, 문제해결과 인지기능의 결핍으로 인한 감정표현 기술의 부족 때문이라는 것을 이해해야함.
난폭한 행동의 위험신호는 긴장이 느껴지고, 약물복용을 거부하거나, 흥분, 혼돈상태가 계속되고, 의사소통이 되지 않고 피해망상에 사로잡혀 있으며, 반복적인 위협이나 화내기, 말의 꼬투리를 잡고 논쟁하려 하는 등의 행동으로 알 수 있음
이에 대한 대응방법은 조용하고, 위협적이지 않은 태도로 단순하게 천천히 말하고 불안하다는 태도보다는 염려한다는 태도나 표정을 보임 논쟁하거나 비난하지 말고 환자의 말을 경청함 두려움이나 고통을 호소할 때는 공감해 줌
출저 : 권진숙, 김정진, 전석균, 성준모(2013), 정신보건사회복지론, 공동체
서미경(2014), 정신장애인과 가족, 함께 살아가기, 양서원